黨的二十屆四中全會(huì)決定指出，要堅(jiān)持惠民生和促消費(fèi)、投資于物和投資于人緊密結(jié)合，增強(qiáng)國(guó)內(nèi)大循環(huán)內(nèi)生動(dòng)力和可靠性。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)作為“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的重要基石，直接關(guān)系我國(guó)9.47億群眾的生命安全和健康幸福。特別是農(nóng)村居民，不僅緩解了看不起病的困境，還大大消除了因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)。但是，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)連年增長(zhǎng)也讓部分農(nóng)村家庭倍感壓力，甚至出現(xiàn)參保人數(shù)下滑的問題。2025年盡管繳費(fèi)金額不再增加，但多種因素造成了農(nóng)村城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費(fèi)收繳難，已成為鄉(xiāng)村干部最大的壓力，加重了鄉(xiāng)村治理的難度，破解這一困局，需要國(guó)家公共財(cái)政投資向“投資于人”轉(zhuǎn)型。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費(fèi)收繳存在三重困局

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌是2024年國(guó)家醫(yī)保局整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度建立起來(lái)的城鄉(xiāng)統(tǒng)一醫(yī)保制度，對(duì)于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)公共服務(wù)均等化是一大進(jìn)步，目標(biāo)是避免城鄉(xiāng)醫(yī)療二元分割造成的不平等，高質(zhì)量保障農(nóng)村居民的健康幸福。但是，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費(fèi)收繳在農(nóng)村卻存在三大困局：

一是保費(fèi)收繳難度大。農(nóng)村醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從最初的每人每年 10 元漲至 2024年的 400 元，盡管保障水平也不斷提升但漲幅確實(shí)顯著，而同期農(nóng)村居民人均可支配收入年均增速僅 8%，兩者增速差距明顯。盡管2025年不再增加，對(duì)于收入來(lái)源單一且不穩(wěn)定的農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)，一個(gè)四口之家每年需繳 1600 元，六口之家更是高達(dá) 2400 元，按當(dāng)前的糧食價(jià)格，相當(dāng)于每人每年繳400斤稻谷，并且明年還得繼續(xù)交。隨著經(jīng)濟(jì)下行農(nóng)民打工收入下降，加之就業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整農(nóng)民工就業(yè)難，而如果農(nóng)民僅靠種地，一畝三分地種一年糧食賺的錢還不夠交醫(yī)保。因此，城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)對(duì)于大部分低收入家庭來(lái)說(shuō)，確實(shí)存在繳費(fèi)壓力大的實(shí)際困難。

二是保費(fèi)收繳行政成本高。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保盡管政策上規(guī)定是自愿參與，但是為了農(nóng)民健康和防止因病返貧，大部分地方都有參保率的要求，并且地方政府都層層進(jìn)行參保率考核，一到收繳季節(jié)收保費(fèi)便成了中心工作，為了保費(fèi)收繳村級(jí)要耗費(fèi)大量的行政成本。村干部既要完成上級(jí)下達(dá)的參保率指標(biāo)，又面臨村民實(shí)際經(jīng)濟(jì)困難的現(xiàn)實(shí)，往往陷入兩難境地。尤其在人口流出嚴(yán)重的村莊，年輕人在外地信息傳遞不暢，留守老人與兒童不會(huì)操作也不能自主，村干部需要天天“家訪”反復(fù)做工作，軟磨硬泡死纏爛打，還要遭到一些村民的白眼和譏諷，因而村干部收繳保費(fèi)的工作任務(wù)繁重，完成任務(wù)的壓力很大，為完成任務(wù)花費(fèi)了過(guò)高的行政成本。

三是干群關(guān)系異化的治理難題。村干部勸農(nóng)民投保本來(lái)是一件好事，農(nóng)民一旦不幸生病就有保障。但是群眾并不理解村干部的好意，村民普遍認(rèn)為村干部如此熱心收繳保費(fèi)肯定從中得到了好處，收保費(fèi)容易造成村干部與群眾之間的不信任。特別是部分地區(qū)為追求收繳率，將醫(yī)保繳費(fèi)與低保申請(qǐng)、宅基地審批等公共服務(wù)捆綁，引發(fā)群眾強(qiáng)烈不滿，導(dǎo)致干群關(guān)系出現(xiàn)緊張局勢(shì)。筆者在某村調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該村“兩委”干部去年搞醫(yī)保收繳包干，為了完成任務(wù)每個(gè)村干部都?jí)|了錢，多的有幾千元還沒有收上來(lái)，這些墊付資金如果沒有處理好，也會(huì)造成村干部與村民之間的糾紛。特別是部分村集體還動(dòng)用集體資金墊付繳納，變相增加了村級(jí)債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

二、農(nóng)村城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)困局的成因

農(nóng)村城鄉(xiāng)醫(yī)保不僅保費(fèi)收繳難，農(nóng)民積極性不高，而且據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)農(nóng)民斷保的人還在逐年增多，并且斷保的人正是最需要保障的人。醫(yī)保繳費(fèi)困局的原因在于：

首先，醫(yī)保費(fèi)用太高。醫(yī)保保費(fèi)農(nóng)民一年繳400元，一個(gè)家庭動(dòng)不動(dòng)就是幾千元，一個(gè)100萬(wàn)人口大縣的保費(fèi)一年就是4億元，而在中部的大多數(shù)縣域一年財(cái)政收入就十來(lái)個(gè)億，山區(qū)農(nóng)業(yè)縣域只有幾個(gè)億，對(duì)于財(cái)政窮縣來(lái)說(shuō)，僅僅農(nóng)民的城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)加上配套，就幾乎相當(dāng)于縣財(cái)政一年的財(cái)政收入之多，這對(duì)于農(nóng)民和地方政府已經(jīng)不是小數(shù)目了。 對(duì)許多農(nóng)戶而言，這筆支出已占其年收入的較大比重，尤其在農(nóng)業(yè)收入不穩(wěn)定的情況下，繳費(fèi)壓力更為凸顯。

其次，制度設(shè)計(jì)不合理。一方面，當(dāng)前城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)政策缺乏彈性，農(nóng)村醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)“一刀切”，沒有充分考慮不同地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異以及農(nóng)戶收入差距。對(duì)于經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的低收入農(nóng)戶而言，統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)疑加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而降低參保意愿。另一方面，保障效能與預(yù)期錯(cuò)位，農(nóng)民一年大多是生小病，只需要看門診，有的甚至拖幾天就好了，真正需要?jiǎng)佑冕t(yī)保的人比較少。而大病轉(zhuǎn)診至縣級(jí)以上醫(yī)院后，報(bào)銷比例會(huì)大幅下降，且很多大病治療的目錄外費(fèi)用較多，實(shí)際自付金額依舊很高，農(nóng)民獲得感不大。當(dāng)前城鄉(xiāng)醫(yī)保無(wú)個(gè)人賬戶積累，當(dāng)年保費(fèi)未使用就清零，難以讓農(nóng)民產(chǎn)生 “繳費(fèi)有積累” 的踏實(shí)感。

其三，保費(fèi)征收宣傳不到位。農(nóng)村醫(yī)保收繳大多依賴村干部做工作，村干部的醫(yī)保專業(yè)知識(shí)不夠，對(duì)于復(fù)雜的醫(yī)保報(bào)銷比例和能否報(bào)銷目錄解釋不清，宣傳動(dòng)員能力有限?，F(xiàn)有農(nóng)村宣傳多集中在繳費(fèi)期，形式多為村公告欄張貼通知、大喇叭廣播等，內(nèi)容生硬且側(cè)重催繳，很少結(jié)合實(shí)際報(bào)銷案例講解政策好處與流程，對(duì)于繳費(fèi)檔次、報(bào)銷范圍、異地就醫(yī)新規(guī)等關(guān)鍵信息，未能宣傳到位。同時(shí)，城鄉(xiāng)醫(yī)保國(guó)家補(bǔ)貼每人達(dá)700元，但宣傳不到位對(duì)農(nóng)民沒有獲得感，國(guó)家的巨額資金補(bǔ)貼沒有真正發(fā)揮激勵(lì)作用。

三、“投資于人”破局保費(fèi)收繳難題

“投資于人”要求政府公共財(cái)政投資以人為本，本質(zhì)是將資源投向人的保障需求。按2024年醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)9.47億多居民，是國(guó)家最大的民生保障底線，破解城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)困局不是簡(jiǎn)單的“加強(qiáng)保費(fèi)收繳”那么簡(jiǎn)單，而是一場(chǎng)以“人”為核心的治理變革。遵照國(guó)家“投資于人”的現(xiàn)代化發(fā)展戰(zhàn)略要求，國(guó)家公共財(cái)政應(yīng)該轉(zhuǎn)變治理思路——從“收費(fèi)”轉(zhuǎn)向“免單”，統(tǒng)一為參與城鄉(xiāng)醫(yī)保的9.47億居民“買單”，送上“投資于人”的大福利紅包，凸顯“投資于人”的無(wú)限魅力，構(gòu)建起人人有保障、個(gè)個(gè)能受益的城鄉(xiāng)融合醫(yī)保新格局。

首先，要加大公共財(cái)政兜底投入，實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)保。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)保牽涉到9.47億多城鄉(xiāng)居民，國(guó)家已經(jīng)承擔(dān)了每人700元的費(fèi)用，將個(gè)人繳費(fèi)的400元由公共財(cái)政買單，只需要增加3700多億的投資，這一舉措既能有效提升城鄉(xiāng)居民的幸福感和對(duì)國(guó)家醫(yī)保政策的信任，又能杜絕斷保漏保現(xiàn)象，增強(qiáng)制度公平性與可及性。國(guó)家用僅3700億成本換來(lái)9.47億城鄉(xiāng)居民健康保障的長(zhǎng)遠(yuǎn)收益，其性價(jià)比極高，這也是意義深遠(yuǎn)的“投資于人”。

其次，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。當(dāng)前，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬目偭窟_(dá)到一萬(wàn)多億元，但是醫(yī)?；鸬墓芾聿煌晟?、效率不高的問題也很突出，特別是醫(yī)療領(lǐng)域的腐敗問題，嚴(yán)重威脅到我國(guó)醫(yī)?；鸬陌踩?，影響老百姓對(duì)醫(yī)保制度的信任。因此，要建立嚴(yán)厲的醫(yī)?；鸸芾碇贫?，強(qiáng)化監(jiān)管防止浪費(fèi)與腐敗，確保每一分錢都用于群眾健康福祉。通過(guò)持續(xù)完善籌資機(jī)制與服務(wù)供給，推動(dòng)醫(yī)療資源均衡配置和高效使用，使“投資于人”真正轉(zhuǎn)化為全民健康的現(xiàn)實(shí)成果，實(shí)現(xiàn)社會(huì)治理與民生保障的良性循環(huán)。

最后，加大制度創(chuàng)新確保居民公平受益。城鄉(xiāng)醫(yī)保涉及9.47多人的生命健康，也事關(guān)“投資于人”的政策效果，是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)融合發(fā)展民眾看得見的民生福利，也將是我國(guó)投資于物和投資于人緊密結(jié)合的重要抓手，是惠民生和促消費(fèi)的重要中國(guó)實(shí)踐。因此，要逐步縮小區(qū)域間醫(yī)療保障水平的差異，增強(qiáng)基金共濟(jì)能力，消除區(qū)域與城鄉(xiāng)之間的不平等。推進(jìn)大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管等改革，提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平。支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源下沉，讓農(nóng)民在家門口看得好病。強(qiáng)化慢性病、重點(diǎn)人群健康管理，實(shí)現(xiàn)由“治已病”向“防未病”轉(zhuǎn)變，使“投資于民”真正見實(shí)效。

作者系湖南師范大學(xué)中國(guó)鄉(xiāng)村振興研究院教授、湖南省鄉(xiāng)村振興研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)；中國(guó)鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉(zhuǎn)自：《改革內(nèi)參》2026年1期 （原題：解決城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)難題的建議）

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