原題：從主要矛盾轉(zhuǎn)變視角推進(jìn)制度完善

完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，是新時代的新矛盾提出的新要求，也是這項制度的發(fā)展由不充分不平衡不斷接近和走向充分、平衡，實現(xiàn)醫(yī)保大業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。要以人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實的利益問題為切入點(diǎn)，堅持問題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向相統(tǒng)一的原則，把問題和短板作為完善的發(fā)力點(diǎn)，把建設(shè)更加公平更可持續(xù)、更加成熟更加定型的“四更”醫(yī)保作為完善的目標(biāo)，不斷滿足人民在醫(yī)療保障方面對美好生活的需要。

“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”，是習(xí)近平總書記在黨的十九大報告中提出的新要求。那么，如何理解“完善”的現(xiàn)實意義和深遠(yuǎn)歷史意義，如何做好“完善”這篇大文章？6月12日，《中國醫(yī)療保險》雜志社以“完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”為題舉辦醫(yī)保沙龍，邀請專家學(xué)者進(jìn)行專題分析，主要觀點(diǎn)綜述如下。

深刻理解新時代的新矛盾，明確“完善”的立足點(diǎn)

經(jīng)過二十年的改革發(fā)展，我國全民基本醫(yī)保制度已經(jīng)覆蓋13億以上城鄉(xiāng)居民，覆蓋率達(dá)到95%以上。2016年11月17日，國際社會保障協(xié)會授予中國政府“社會保障杰出成就獎”，標(biāo)志著我國全民醫(yī)保取得了舉世公認(rèn)的偉大成就。今天提出完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，為什么說具有重大現(xiàn)實意義和深遠(yuǎn)歷史意義？

1、完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，是我國社會主要矛盾轉(zhuǎn)變的必然要求

進(jìn)入新時代，我國社會主要矛盾由人民日益增長的物質(zhì)文化需要與落后的社會生產(chǎn)力之間的矛盾，轉(zhuǎn)變?yōu)槿嗣袢找嬖鲩L的美好生活需要與不充分不平衡的發(fā)展之間的矛盾。這是黨中央審時度勢、高瞻遠(yuǎn)矚作出的科學(xué)判斷。按照馬克思主義基本原理，社會主要矛盾在社會發(fā)展中起根本性、決定性作用，它要求我們的發(fā)展戰(zhàn)略、發(fā)展步驟和經(jīng)濟(jì)社會制度政策與之相適應(yīng)，即隨著主要矛盾的轉(zhuǎn)變與時俱進(jìn)，以推動社會的發(fā)展和全面進(jìn)步，滿足人民日益增長的美好生活需要。

可見，作出社會主要矛盾轉(zhuǎn)變的科學(xué)判斷，旨在要求我們認(rèn)清新時代的新使命、新任務(wù)、新目標(biāo)，在民生和包括基本醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保障上，以新風(fēng)貌新作為，創(chuàng)造新佳績，才能不斷滿足人民對美好生活的需要。或者說，新時代的新矛盾，意味著對包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的各項改革發(fā)展的要求更高了，高就高在人民對美好生活的需要比對物質(zhì)文化生活的需要更高，要求我們不能滿足于已經(jīng)取得的成績，而是要有一以貫之的發(fā)展定力、高質(zhì)量的發(fā)展理念和目標(biāo)。

我國的全民基本醫(yī)保制度改革發(fā)展確實取得了偉大成就，但與黨中央提出的更加公平更可持續(xù)、更加成熟更加定型的“四更”質(zhì)量目標(biāo)相比，與人民對健康福祉的需要相比，仍存在諸多短板和差距，完善全民醫(yī)保特別是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，是新時代的主要矛盾這一大勢之所趨，是以人民為中心這一根本宗旨之所需。

概言之，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度是新時代的新矛盾提出的新要求，是在昨天發(fā)展的基礎(chǔ)上實現(xiàn)今天和明天的更大發(fā)展，要求我們堅持守正與創(chuàng)新的統(tǒng)一，即堅守全民醫(yī)保的基本原理、基本方針、基本制度的“三基”定力，創(chuàng)新其管理體制、運(yùn)行機(jī)制和政策工具。通過守正與創(chuàng)新，建成適應(yīng)新時代人民對美好生活需要的“四更”質(zhì)量醫(yī)保。這是我們完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的立足點(diǎn)。

2、完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，是這項制度的發(fā)展由不充分不平衡不斷接近和走向充分、平衡的必然要求

我國不充分不平衡發(fā)展的矛盾在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度中是顯而易見的。有不同地區(qū)、不同人群之間，在保障范圍、保障水平、保障質(zhì)量等方面存在的不充分不平衡；有籌資水平、待遇調(diào)整等方面存在的不充分不平衡；有在擴(kuò)面征繳等醫(yī)療保險服務(wù)、參?；颊呔歪t(yī)等醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)等基本公共服務(wù)方面存在的不充分不平衡；有治理體系與治理能力的不充分不平衡，法制與法治的治理機(jī)制尚未建立起來，社會治理機(jī)制也不健全。

除基本醫(yī)保自身存在的上述不充分不平衡之外，還存在基本保險與多層次之間的不充分不平衡；醫(yī)保改革與醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通體制改革之間存在的不充分不平衡，甚至不協(xié)調(diào)不配套，等等。這些不充分不平衡，無疑會影響制度的“四更”質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)，難以滿足人民日益增長的醫(yī)療保障方面的美好生活需要，通過完善不斷解決這些問題是人有所盼，勢有所趨。

從根本上說，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，其立足點(diǎn)就是逐步解決不充分不平衡的問題，是基本醫(yī)保堅持問題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向相統(tǒng)一的改革原則的內(nèi)在要求。

3、完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，是實現(xiàn)醫(yī)保大業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的必然要求

以2003年開始建立新農(nóng)合為標(biāo)志，我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度在2012年就基本實現(xiàn)了人員全覆蓋，覆蓋率達(dá)到95%以上，可以說實現(xiàn)了高速度發(fā)展。今天，我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)已經(jīng)由高速度發(fā)展轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展。在這個大形勢下，全民醫(yī)保應(yīng)該緊扣大勢、順勢而為，更加注重高質(zhì)量發(fā)展，這既是社會保險與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的要求，也是建設(shè)“四更”質(zhì)量醫(yī)保的要求。特別是在參保擴(kuò)面達(dá)到一定的數(shù)量和規(guī)模之后，更加注重發(fā)展質(zhì)量，才能進(jìn)一步鞏固和擴(kuò)大參保規(guī)模，實現(xiàn)應(yīng)保盡保，全面提升制度質(zhì)量。

深刻理解以人民為中心的宗旨，找準(zhǔn)“完善”的切入點(diǎn)

面前諸多不充分不平衡的矛盾，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度從哪里下手？對此，黨的十九大報告作出了明確的闡述，即“保障和改善民生要抓住人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實的利益問題，既量力而行，又盡力而為，一件事情接著一件事情辦，一年接著一年干”。這就是保障和改善民生的切入點(diǎn)，更應(yīng)成為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度這項重要民生工程的切入點(diǎn)。那么，人民在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度上最關(guān)心最直接最現(xiàn)實的利益問題是什么？

1、公平正義是人民最期待的美好生活的金標(biāo)準(zhǔn)

有人認(rèn)為老百姓最關(guān)心的是待遇水平。也有人認(rèn)為，僅僅把待遇水平作為人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實的利益問題并不全面，因為老百姓企盼的不光是待遇這種單一的物質(zhì)保障需要，而是具有更高層次和深刻內(nèi)涵的美好生活需要。什么最美好？公平正義最美好，是老百姓企盼的美好生活的金標(biāo)準(zhǔn)。有了公平正義，待遇普遍低一點(diǎn)或高一點(diǎn)，大家同樣開心，這就是“不患寡而患不均”的古諺流傳至今的真諦所在。我國將“更加公平”作為建設(shè)“四更”質(zhì)量醫(yī)保的首義，正是在實現(xiàn)人人有醫(yī)保的背景下，從新時代人民對美好生活的新期待作出的科學(xué)決策。

2、“可得性”是人民獲得感的關(guān)鍵要素

在待遇方面，老百姓關(guān)心的不僅是能報銷多少醫(yī)療費(fèi)，更關(guān)心待遇的可得性，包括醫(yī)保服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的可得性。有一種現(xiàn)象很能說明問題：許多邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)?；I資水平并不高，而醫(yī)?；鸾Y(jié)余反而較多，為什么？因為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源匱乏，老百姓看病要去人生地不熟的大城市，來回奔波，勞民傷財，“沒病也能折騰出病來”（青海玉樹農(nóng)牧民語）。所以，盡管醫(yī)?；鹂梢詧箐N大部分醫(yī)療費(fèi)用，但可得性差，一些人不得不放棄。這就說明，老百姓最關(guān)心的不僅是待遇，而是待遇的可得性，實際上是城鄉(xiāng)間、邊遠(yuǎn)地區(qū)與內(nèi)地間資源配置的均衡性，也就是基本公共服務(wù)的均等化。

3、“可持續(xù)”是人民最關(guān)心的長遠(yuǎn)利益

人民最關(guān)心的不僅是今天和自己病有所醫(yī)，更關(guān)心明天和自己的子孫是否有保障。正如老百姓攢錢供子女上學(xué)、為子女買房、把好吃的留給兒子孫子一樣。這個事實是不能否認(rèn)的。

人民群眾將公平正義視為美好生活的核心內(nèi)容，企盼子孫后代都有醫(yī)療保障，實際上要求我們建設(shè)更加公平更可持續(xù)的醫(yī)保制度。對此，黨的十九大報告對人民的企盼給予了心貼心地回應(yīng)，即“不斷滿足人民日益增長的美好生活需要，不斷促進(jìn)社會公平正義，形成有效的社會治理、良好的社會秩序，使人民獲得感、幸福感、安全感更加充實、更有保障、更可持續(xù)”。這一要求中提出的兩個“不斷”和“更加充實、更有保障、更可持續(xù)”的目標(biāo)，高瞻遠(yuǎn)矚，彰顯大格局，決非一個待遇水平所能代替或包含的。

所以，我們完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，就是要從人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實的利益問題這個大格局切入，不斷為這項制度增添公平正義的元素，注入可持續(xù)的動力。

深刻理解問題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向相統(tǒng)一原則，找準(zhǔn)完善的發(fā)力點(diǎn)

怎樣才能建成更加公平更可持續(xù)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，讓人民獲得感、幸福感、安全感更加充實、更有保障、更可持續(xù)呢？按照黨的十九大報告對新時代加強(qiáng)社會保障體系建設(shè)提出的新要求，聯(lián)系城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度改革發(fā)展的實際，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，務(wù)必堅持問題導(dǎo)向與目標(biāo)導(dǎo)向相統(tǒng)一的原則，針對問題和短板進(jìn)行完善，把解決問題、補(bǔ)齊短板、建立機(jī)制作為完善的發(fā)力點(diǎn)，把全面建成“四更”質(zhì)量醫(yī)保作為完善的目標(biāo)。

1、針對新業(yè)態(tài)發(fā)展提出的新問題，在實現(xiàn)應(yīng)保盡保上下功夫，建立穩(wěn)定長效的參保機(jī)制

我國基本醫(yī)保的參保機(jī)制總體上是穩(wěn)定的，在各項制度要素中是強(qiáng)項。之所以還要強(qiáng)調(diào)應(yīng)保盡保，主要基于新業(yè)態(tài)的快速發(fā)展和就業(yè)方式的多樣化對參保擴(kuò)面提出了新問題新要求。

如我國網(wǎng)約車從業(yè)人員約有2300萬人，而參加基本醫(yī)保的人數(shù)占比不足20%。我國小微企業(yè)在2017年7月已達(dá)7400多萬家，從業(yè)人員達(dá)到2.6億多人。據(jù)抽樣調(diào)查，這些人中參加基本醫(yī)保、基本養(yǎng)老保險的人數(shù)占比僅為48%，這就意味著大多數(shù)人沒有參保。我國進(jìn)城農(nóng)民工參加基本醫(yī)保的僅有5000多萬人，而農(nóng)民工總數(shù)約為2億人。在沒有參保的農(nóng)民工中，多為快遞員、公交協(xié)管員、醫(yī)院護(hù)理員、出租車司機(jī)等。

這些情況表明，應(yīng)保盡保的目標(biāo)并未實現(xiàn)，實施全民參保計劃應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、流動就業(yè)人員和農(nóng)民工。

2、針對權(quán)利義務(wù)不對應(yīng)問題，在厘清權(quán)責(zé)上下功夫，建立科學(xué)合理的籌資和待遇調(diào)整機(jī)制

權(quán)責(zé)不清晰，是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保中的一個突出問題。具體表現(xiàn)為個人繳費(fèi)與財政補(bǔ)助之間的比例過于懸殊。以2018年為例，財政補(bǔ)助人均達(dá)到490元，多地公布的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為180元，人均籌資總額為670元。在這一籌資總額中，個人繳費(fèi)僅占27%，財政補(bǔ)助達(dá)到73%。有的發(fā)達(dá)城市個人繳費(fèi)僅占人均籌資總額的22.8%，最低的還不足人均籌資總額的10%。

這與我國職工醫(yī)保相比，個人籌資責(zé)任明顯偏輕，而保障水平并不低，導(dǎo)致許多本已參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員轉(zhuǎn)而參加居民醫(yī)保，形成一種逆向選擇現(xiàn)象。與德國相比，差距更大。德國建立《疾病保險法》時，規(guī)定雇主繳費(fèi)30%，雇員繳納70%。這么相比，無意讓我國居民醫(yī)保照搬職工或他國的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，而是旨在借鑒其機(jī)制，建立我國醫(yī)保的合理分擔(dān)機(jī)制。在個人繳費(fèi)上，還存在不分收入高低、人人等額繳費(fèi)的問題，不符合講求公平的社會再分配原則。

還有一個問題，即財政定額補(bǔ)助、個人定額繳費(fèi)的籌資機(jī)制，使城鄉(xiāng)居民缺乏預(yù)期感，不知道明年政府補(bǔ)多少、個人拿多少，保障水平提高多少。

完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的立足點(diǎn)、切入點(diǎn)、發(fā)力點(diǎn)

解決籌資的這些問題，不能簡單地提高個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或提高高收入者的繳費(fèi)定額，而是重在厘清政府與個人責(zé)任，建立合理分擔(dān)的籌資機(jī)制；依據(jù)個人實際承受能力確定繳費(fèi)責(zé)任，像職工基本醫(yī)保那樣，建立既可增強(qiáng)預(yù)期感、又可增進(jìn)公平性的按個人收入的一定比例繳費(fèi)的機(jī)制。

待遇調(diào)整方面，必須遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的基金使用原則。落實這一原則，必須堅持預(yù)算管理、總額控制?？傤~控制的著眼點(diǎn)不是花錢越少越好、基金結(jié)余越多越好，但也不是“花多少算多少”或待遇水平越高越好，而是要堅持量力而行，有多少錢辦多少事，即把著力點(diǎn)放在保住保好基本醫(yī)療需求上，這個“基本”就是國務(wù)院1998年44號文件規(guī)定的保住院大病。我們常說把有限的資金用在“刀刃”上，保住院大病就是“刀刃”。

待遇調(diào)整的另一個原則就是社會保險（也包括商業(yè)保險）的權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)原則。這個原則對參加基本醫(yī)療保險的各類群體一視同仁，不可出于種種考慮和原因而向哪一個群體傾斜，不可與只講權(quán)利不講義務(wù)的福利原則混為一談，否則就不是對應(yīng)或?qū)Φ榷遣还搅?。因此，在待遇調(diào)整中應(yīng)該厘清保險與福利的邊界，二者不可混淆。對于發(fā)生了災(zāi)難性疾病風(fēng)險、在基本醫(yī)保保障之后個人仍無力承擔(dān)的困難患者的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)通過醫(yī)療救助和補(bǔ)充保險進(jìn)行解決。

3、針對執(zhí)行“兩線一段”出現(xiàn)的問題，在保障適度上下功夫，堅守“?；尽钡脑瓌t不動搖

近年來，有些地方在基本醫(yī)療保險的起付線、封頂線和共付比例的決策上，嚴(yán)肅性不足，隨意性較大。如將報銷比例提高到90%以上，并且視為政績?！皟删€一段”是基本醫(yī)保的一項國家政策，目的在于建立醫(yī)療費(fèi)用的合理分擔(dān)機(jī)制，增強(qiáng)節(jié)約意識，減少和約束浪費(fèi)，保障制度可持續(xù)。即使需要調(diào)整，也須由國家作出統(tǒng)一決策，提出指導(dǎo)性意見，而不是自作主張，自行其是。

同時，我國在社會保險上確立了“?；尽钡幕驹瓌t，黨的十九大報告更加明確提出保障適度原則，引導(dǎo)合理預(yù)期的導(dǎo)向原則。這些原則都是實現(xiàn)制度更可持續(xù)、人民獲得感更可持續(xù)的不可或缺的重要措施，只能堅守，不可放棄。

4、針對多層次發(fā)展不平衡問題，在“體系”建設(shè)上下功夫，建成發(fā)揮整體功能的保障體系

經(jīng)過多年的改革發(fā)展，我國醫(yī)療保障的多層次應(yīng)有盡有。但是，以商業(yè)保險為主體的補(bǔ)充保險發(fā)展緩慢，商業(yè)保險在醫(yī)療保障體系中發(fā)揮的作用微乎其微，由商業(yè)保險支付的醫(yī)療費(fèi)用在我國醫(yī)療總費(fèi)用中的占比僅為1.6%。而法國、德國的這一比例達(dá)到10%以上，美國達(dá)到37%。在需求多樣化的背景下，商業(yè)保險發(fā)展滯后，必然導(dǎo)致從基本醫(yī)保身上割肉補(bǔ)瘡，使基本醫(yī)保承擔(dān)過重的責(zé)任，也難以滿足不斷增長的中高收入階層的特殊需求。

在多層次特別是商業(yè)保險的發(fā)展上，亟待進(jìn)一步增強(qiáng)整體性理念，即把基本醫(yī)保制度和以商業(yè)保險為主體的補(bǔ)充保險視為一個發(fā)揮整體保障功能的體系，進(jìn)行整體設(shè)計，全面推進(jìn)。從不斷滿足人民美好生活需要和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的戰(zhàn)略高度，大力推進(jìn)商業(yè)健康保險的發(fā)展，使之與基本醫(yī)療保險的改革發(fā)展相協(xié)調(diào)。

5、針對治理能力不足的問題，在建立共建共治共享機(jī)制上下功夫，全面推進(jìn)治理能力現(xiàn)代化

治理能力不足，首先表現(xiàn)為治理理念淡薄，對治理能力現(xiàn)代化的理解膚淺，把本來是改革創(chuàng)新目標(biāo)的治理現(xiàn)代化僅僅看成是工作方法問題。

其次表現(xiàn)為習(xí)慣于行政方式，缺乏與相關(guān)各方的平等協(xié)商、談判、合作、互動、契約管理和社會滿意度評估評價機(jī)制，或者對這些現(xiàn)代治理方式極不習(xí)慣。

再次表現(xiàn)為對“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能等現(xiàn)代科技的應(yīng)用尚不普遍、全面，除了醫(yī)保智能監(jiān)控初見成效外，其余還處在概念階段，遠(yuǎn)未將大數(shù)據(jù)、人工智能作為競爭力、效率效益來對待。增強(qiáng)治理能力，首先應(yīng)強(qiáng)化治理理念，奠定治理的思想基礎(chǔ)，增強(qiáng)社會治理的自覺性。

最后應(yīng)探索推進(jìn)治理能力現(xiàn)代化的路徑和機(jī)制，如建立和完善協(xié)商談判機(jī)制、契約管理機(jī)制、社會評價機(jī)制等。再次是開展科技創(chuàng)新，應(yīng)用大數(shù)據(jù)，大力實施人工智能醫(yī)保，將科技手段轉(zhuǎn)化為醫(yī)保治理能力。

6、針對城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)存在的差異，在補(bǔ)齊農(nóng)村服務(wù)短板上下功夫，努力實現(xiàn)城鄉(xiāng)均等化

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保公共服務(wù)均等化，包括便捷的參保繳費(fèi)、政策咨詢等直接的醫(yī)保服務(wù)和可及的醫(yī)療服務(wù)，這兩個方面均存在城鄉(xiāng)差別、邊遠(yuǎn)地區(qū)與內(nèi)地的差別。在醫(yī)保公共服務(wù)方面，近年來通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，城鄉(xiāng)差距在縮小，均等化的基本公共服務(wù)水平在提升。如凡是整合的地區(qū)，參保農(nóng)民與職工和市民一樣，人人都有社會保障卡，實現(xiàn)了持卡就醫(yī)和刷卡結(jié)算，既快捷又減輕了參保農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的墊付負(fù)擔(dān)。

整合地區(qū)普遍在鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立了管理規(guī)范化、服務(wù)現(xiàn)代化和按人口確定服務(wù)場所面積的社會保險經(jīng)辦服務(wù)平臺，并延伸到行政村。有些城市如蘇州市還在行政村設(shè)立了由財政供款的專職經(jīng)辦人員。通過采取上述措施，廣大農(nóng)民普遍感到辦事方便了。但是，由于醫(yī)療資源配置在城鄉(xiāng)間極不均衡，而且這些年大城市的大型公立醫(yī)院出現(xiàn)了擴(kuò)張潮，城鄉(xiāng)間的醫(yī)療服務(wù)不均等反而加劇了，農(nóng)民對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源仍然可望不可及。

因此，加大城鄉(xiāng)醫(yī)療資源布局的調(diào)整力度勢在必行。同時由于制度機(jī)制的原因，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍沒有積極性的問題亟待解決。推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制是一項利民利醫(yī)利醫(yī)保的好制度，但這要靠提升基層和全科醫(yī)生的服務(wù)意識和服務(wù)能力來落地，通過面對面的簽約來落實，那種普遍存在的居民“被簽約”的現(xiàn)象亟待改變。醫(yī)聯(lián)體應(yīng)該是強(qiáng)基層的一個好辦法，但在有些地方的醫(yī)聯(lián)體中，不是大醫(yī)院的醫(yī)生下基層，而是把基層最好甚至唯一能坐診的醫(yī)生抽到大醫(yī)院接診，以緩解大醫(yī)院的接診壓力，這種“弱基層”的問題亟待糾正。

7、針對醫(yī)保第三方機(jī)制被弱化的問題，在深化支付機(jī)制改革上下功夫，推行戰(zhàn)略性購買

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是我國法律規(guī)定和國際慣例公認(rèn)的第三方，代表參保人購買醫(yī)療服務(wù)。但也毋庸諱言，第三方觀念在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身和社會上都還相當(dāng)?shù)』蚰：?。?jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人地位并未確立起來，第三方機(jī)制的作用也未得到充分發(fā)揮。醫(yī)保支付機(jī)制是完善制度的核心環(huán)節(jié)，也是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)揮第三方作用的主要抓手。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）的實施，為充分發(fā)揮第三方作用提供了契機(jī)。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要發(fā)揮基金資源優(yōu)勢，建立市場詢價機(jī)制，完善協(xié)商談判機(jī)制，不斷改革和創(chuàng)新醫(yī)保支付機(jī)制。在預(yù)算管理、總額控制下，建立以按病種付費(fèi)為重點(diǎn)的多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合式支付模式，不僅買得多，更要買得值，買出買方主導(dǎo)的市場機(jī)制，真正從照單付費(fèi)者走向購買者，從一般購買者走向戰(zhàn)略購買者。

8、針對法制建設(shè)滯后問題，在健全法律法規(guī)體系和推進(jìn)良法善治上下功夫，全面建設(shè)法治醫(yī)保

建設(shè)法治醫(yī)保是建設(shè)法治中國的應(yīng)有之義和必然要求。黨的十八屆四中全會通過的中共中央關(guān)于全面依法治國的決定中明確提出，加快保障和改善民生方面的法律制度建設(shè)，完善就業(yè)、社會保障等方面的法律法規(guī)，強(qiáng)調(diào)良法是善治的基礎(chǔ)。目前，醫(yī)保立法嚴(yán)重滯后，已經(jīng)成為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度和全民醫(yī)保制度的一塊最大短板，成為全面建設(shè)法治醫(yī)保的最大制約因素。

醫(yī)保法制成短板，并非沒有基本法律，2010年頒布、2011年7月1日起施行的社會保險法就是基本法律，但基本法律的施行需要有相應(yīng)的國家法規(guī)、規(guī)范性文件、行政規(guī)章和地方性法規(guī)相配套才具有可操作性。我們所說的短板，正是缺乏一套配套的東西，包括法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)等。

健全醫(yī)保法制，實現(xiàn)良法善治，既要對社會保險法這部基本法律中的某些過時條款進(jìn)行修訂，更應(yīng)抓住關(guān)鍵，打通瓶頸，加快出臺國家基本醫(yī)療保險條例，為制定出臺相關(guān)的規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。從長遠(yuǎn)看，應(yīng)著眼于制定國家醫(yī)療保障法。

法律的生命力在于實施，法律的權(quán)威也在于實施。在加快健全法律法規(guī)體系的同時，應(yīng)該更加注重營造尊法、學(xué)法、用法、守法，敬畏法律的良好氛圍。從主要依靠行政推動，轉(zhuǎn)變?yōu)橐婪ㄖ卫?，更?yīng)注重消除有法不依、人治代替法治的現(xiàn)象，全面推進(jìn)法治醫(yī)保建設(shè)。

中國鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉(zhuǎn)自：中國醫(yī)療保險

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